2026年9月，最高检与国家医疗保障局联合发布”依法惩治医保骗保犯罪”典型案例。其中，定点医疗机构实际控制人、组织管理者李某霆等人，以”免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”为噱头，诱导参保人员住院，并通过虚构医药服务项目等方式骗取医保基金共计1296万余元。法院以诈骗罪判处3名主犯无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。同批典型案例共6件，涵盖定点医疗机构骗保、”回流药”骗保、伪造虚构诊疗项目骗保、职业骗保人骗保、虚构劳动关系骗取生育津贴等，涉案金额从百余万元至千余万元不等。
一、骗保为什么按”诈骗罪”论处
医保基金是参保人的”看病钱””救命钱”。以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相骗取医保基金，数额较大的，依照《刑法》第266条以诈骗罪定罪处罚。本案中，李某霆等人用”免费住院、出院返现”吸引参保人，再以虚构医药服务的方式套取基金，完全符合诈骗罪的构造。吴丽玉律师在福州办理过大量刑事辩护案件，提醒公众：医保卡不是”提款机”，把医保基金当”馅饼”啃，最终往往换来实刑。
二、哪些行为会被认定为骗保
从这批典型案例看，高风险行为包括：医疗机构虚构诊疗项目、挂床住院；药店”回流药”空刷医保；职业骗保人组织他人虚假就医；用人单位虚构劳动关系骗取生育津贴等。只要存在”没发生却报销、少发生多报销”的虚构，就可能触碰红线。吴丽玉律师提醒，不仅组织者有罪，明知虚假仍配合的参保人、中间人，也可能构成共同犯罪或从犯。
三、量刑的轻重取决于什么
诈骗罪的量刑与数额、作用、退赃退赔、认罪认罚等密切相关。本案1296万属数额特别巨大，主犯被判无期徒刑；而主动退缴、认罪认罚的从犯，量刑会明显从轻。在交通事故等场景中，保险理赔被拒往往也源于”材料不实”，保险理赔中的如实申报边界，姊妹站 fzjtls 有专门解读可供参考。
四、普通人如何避免”被动涉罪”
1. **不把自己的医保卡借他人使用**，更不参与”免费住院””返现”套路；2. **发现机构诱导骗保应举报**，可拨打医保举报渠道；3. **已卷入的尽早退缴并争取认罪认罚**，争取从宽。在民事领域，以”欺诈”为基础的损害赔偿同样有法可依，姊妹站 fzlhls 对欺诈性情形的法律后果有过解析。
五、医保卡使用的三条红线
医保基金是”看病钱””救命钱”，使用和监管都有刚性规则，普通参保人守住三条红线就能远离风险。第一，医保卡不外借。医保卡实行实名制，外借本身就违规；若出借后被他人用于虚假就医、倒卖药品套取基金，出借人也可能被追责。第二，不贪图”免费”便宜。本案中的”免费住院、免费接送、出院返现”本质就是骗保诱饵，任何”不花钱还能拿钱”的套路都要警惕，正规就医从未有过”返现”。第三，不参与虚构。明知机构虚构诊疗、挂床住院仍提供身份信息、帮忙挂名、甚至介绍他人参与，可能从”受害人”变成”共犯”，量刑随作用大小而不同。若发现身边机构诱导骗保，应通过医保举报渠道反映，既保护自己也维护基金安全。对医疗机构而言，大数据监管已常态化，虚构项目、回流药空刷等几乎无处遁形，合规经营才是长线。此外，参保人也要正确认识医保权益——医保是互助共济的基金，合理使用、合规报销才是正道，任何”钻空子”的念头，最终都可能反噬自身。
律师提醒
医保基金监管日趋严格，大数据筛查让骗保无处遁形。吴丽玉律师建议，医疗机构与参保人都要守住底线，一旦接到调查通知，应第一时间咨询专业刑事律师，厘清自身角色与责任，避免从”配合”滑向”共犯”。
常见问题解答
以下问题在咨询中出现频率最高：
Q：把医保卡借给家人买药，算骗保吗？
要看用途。少量自用性质的代开，通常按违规处理；若用于虚假就医、倒卖药品套取基金，则可能以《刑法》第266条按诈骗罪追责。医保卡实行实名制，外借本身就违规，出借后若被用于套取基金，出借人也可能被追责，关键看是否存在虚构和牟利。
Q：医保骗保一般会被判几年？
视数额和情节而定，重的可以判无期。骗保通常依《刑法》第266条以诈骗罪定罪。2026年9月最高检与国家医保局联合发布的典型案例中，某机构以“免费住院、出院返现”为诱饵骗取医保基金1296万余元，3名主犯被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。
Q：被机构利用，不知情也要坐牢吗？
一般不会，但需自证清白。诈骗罪要求“以非法占有为目的”，若确属被蒙蔽、未参与虚构事实、也未从中牟利，通常不构成犯罪，应配合说明并提交证据。反之，明知机构虚构诊疗、挂床住院仍提供身份信息或帮忙挂名、介绍他人参与，就可能被认定为《刑法》第266条诈骗罪的共犯。
Q：哪些行为容易被认定为骗保？
凡是“没发生却报销、少发生多报销”的虚构，都可能触碰红线。高风险行为包括医疗机构虚构诊疗项目、挂床住院，药店“回流药”空刷医保，职业骗保人组织他人虚假就医，以及虚构劳动关系骗取生育津贴等。这些通常按《刑法》第266条诈骗罪论处，明知虚假仍配合的人也需担责。
Q：案发后退钱，能从轻处理吗？
可以争取从宽。诈骗罪的量刑与数额、作用大小、退赃退赔、认罪认罚等密切相关。本案1296万元属数额特别巨大，主犯被判无期徒刑；而主动退缴、认罪认罚的从犯，量刑通常会明显从轻。已卷入案件的，应尽早退缴并争取认罪认罚。
咨询方式
如果你或亲友涉及医保、保险相关的刑事调查或被害维权，建议尽早咨询专业律师。福州执业律师吴丽玉律师团队可提供刑事辩护与合规应对指导，咨询
*免责声明：本文基于公开案例整理，仅作普法参考，不构成法律建议。具体案件请结合事实咨询专业律师。*
